A regulamentação do setor da saúde suplementar: uma análise das respostas estratégicas adotadas pelas organizações do setor ante as demandas dos beneficiários na esfera do poder judiciário

Resumo

O objetivo desta dissertação consiste em analisar a regulamentação do setor de saúde suplementar no Brasil e as estratégias adotadas pelas organizações do setor para deixar de cumprir regras e procedimentos convencionados. A regulamentação do setor de saúde suplementar no Brasil vem passando por profundas transformações desde a instituição do acesso universal à saúde assegurado pela Constituição Federal de 1988, bem como pela criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Lei nº 8.080/90. Outro marco importante no processo de regulamentação do setor da saúde suplementar foi a promulgação da Lei º 9.961/00, que instituiu a Agência Nacional de Saúde (ANS) como instância reguladora e fiscalizadora de um setor da economia que se encontrava sem padrão de funcionamento. Tal criação evidencia a função reguladora do Estado, responsável, por definição, dentre outras questões, por regras e padrões de contratos necessários ao provimento e à prestação dos serviços de saúde relevantes à sociedade. É inevitável o conflito entre os beneficiários e as empresas operadoras de planos de saúde, cujas demandas decorrentes dessa relação desaguam no judiciário, o que resulta no fenômeno conhecido como judicialização da saúde suplementar. Com isto, o objetivo desta pesquisa é examinar as respostas estratégicas adotadas pelas organizações para deixar de cumprir eventualmente as regras e os procedimentos e responder à seguinte pergunta de pesquisa: “Quais estratégias são adotadas pelas organizações em um campo organizacional para deixar de cumprir regras e procedimentos convencionados?”. Os dados da presente pesquisa foram obtidos a partir da análise de 80 processos movidos por beneficiários contra as empresas operadoras de serviços de assistência à saúde suplementar por negativa de cobertura. Foram analisados apenas os processos cujas decisões (sentenças) constam nos autos. Foram coletados dados sobre nomes das operadoras; números dos processos; tipos de negativas de cobertura; tipos de alegações apresentadas pelas operadoras; decisões da justiça; quantidade de antecipação de tutela e valor da causa. Os dados foram coletados nos arquivos eletrônicos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). O presente estudo procedeu a uma análise de correspondência dos vários elementos examinados na pesquisa, demonstrando, por meio de gráficos, que há uma indicação de associação dos resultados alcançados, bem com pode-se perceber e traçar uma tendência das repostas apresentadas aos beneficiários pelas operadoras em suas negativas de cobertura, sendo que tais respostas revelam o comportamento das operadoras ante as pressões impostas pelos interessados no setor da saúde suplementar, sobretudo pelos beneficiários de planos de saúde, bem como apontam para as estratégias adotadas pelas operadoras ante as demandas dos beneficiários. Os resultados alcançados por meio da presente pesquisa levam à conclusão de que as operadoras de planos de saúde suplementar adotam como respostas às demandas dos beneficiários, a confrontação e a evitação, sendo estas as estratégias utilizadas no intuito de alcançar os objetivos de lucro e expansão, ou mesmo para não se mostrarem inertes ante as pressões e expectativas institucionais e, tampouco, resignadas a todas as condições do contexto institucional.